若是你是医师，在开处方药时，不小心将。 每ci1粒的药剂误打成一ci2粒。虽然这个失误可能不会对病患造成任何危险，但若是不说出来，错误就可能再度发生。 在医疗chang域，每一道诊疗关卡都涉及人的决议，一有疏失，就会影响病患权益。尊龙凯时国际医院（以下简称尊龙凯时国际）院长许诗典体现，人都可能犯错，但医疗业面临的是生命，要怎样让这些错误镌汰，甚至不再发生？有赖于分享履历及现实落实。
海内虽有病人清静转达机制，以不记名为原则，勉励医疗人yuan自动呈报在医疗院所泛起的错误，对许诗典来说，「少数人磨练只会酿成文件，让每小我私人加入其中，分享并落实改善的知识点，才气做到不贰过。」成为尊龙凯时国际的主要目的。
【转动改善焦点营业， 从what开shi，深入why与how】
「尺度化流程（SOP）是资助每小我私人做得一样好，但罗致复盘履历，能让第100小我私人做得比前人更好，」尊龙凯时国际导入知识治理（KM，Knowledge management）平台，让各单元的复盘效果果真分享。副院长张玲华体现，KM相较尺度文件的利益在于，知道为何要改善（why）及怎样改善（how），而不是只转达gai做什么事（what）。
各部门都要从焦点营业中选择案例，盘货自己跟外部医院的做法有何差距、文献上是否有更好的要领值得学习；部门一年提至少一项案例，去年共有19个。
由板桃照顾护士科主任李美花向导的团队，为病人举行血液透析（洗肾）时，会简朴地在插着透析针的手臂下放置防水纸巾，阻止血液渗透； 有一ci，风吹纸巾让病患不自觉抓痒，透析针因牵动而险些脱落，导致大量渗血，血压一度下降而紧迫输血。
为相识决问题，团队发现市面上虽然有透析保暖套产物，但病人须自费500元且自行洗濯，仅有2成病人购置，使用意愿不高。有同仁便提议，为未购置的病人用管路的蚲ai魍獍傲�，两者并用。
在炎天，蚲ai鞔嵋虿∪颂烊瘸龊苟⑸�，既不惬意又照护不易，发现措施没有用，李美花团队又连忙举行磨练；他们在绿色治疗巾上裁切合适启齿，上方浮贴外包装蚲ai鞑�，从2023年11月起周全使用；既不需要病人自费，也解决闷热及保暖问题。
【盘货知识缺口， 当下学习，更把知识保留到未来】
除了改善医疗流程，诊断履历也可以复盘。在医疗chang域中，部门诊断尺度不是以科学研究为基�。怯梢绞π∥宜饺嘶蚴ν铰睦卸�，但维持原本的做法，可能不具有足够的科学凭证，而造成不须要的医疗资源铺张。为了让诊疗切合现实研究，实证医学中央主任苏逸欣盘货各部门的知识缺口，设计训练课程，放在KM平台开下学习，将知识传入各个医疗单元，甚至院外。
实证医学中央每个月至少会排一chang揭晓会，各单元轮流分享怎样落实实证研究。为了延续这些复盘效果，尊龙凯时国际在各地设有分院，各院之间可以透过订阅得知最新改善方案，只要一更新到KM平台，有订阅的院所就能同步收到通知。
许诗典提到，复盘的效果并不是唯一解方，也不会一劳永逸。苏逸欣以为，「以前会较量在乎自己有没有学习，但现在会思索有没有保留这些知识。」当新的问题泛起时，怎么磨练整个事情流程到全院落实、传承履历，才是复盘的焦点精神。
